Tipi di artrosi: sintomi e metodi di trattamento

L'artrosi è una malattia articolare cronica, accompagnata da cambiamenti patologici nella cartilagine ialina e successivamente nei tessuti adiacenti, una capsula articolare e un guscio sinoviale.

La sconfitta è distrofica e degenerativa di natura, che porta a un cambiamento nella struttura dei tessuti articolari, la perdita della loro funzionalità. In conformità con i dati delle stesse statistiche, l'artrosi è soggetta al 12% della popolazione totale del pianeta. Dal 62% al 65% di tutti gli episodi della malattia ricade su persone di età superiore ai 60 anni.

Un altro 30-35% dei casi di danno articolare a questa patologia è nei pazienti di età compresa tra 40 e 60 anni. E circa il 3% sono i giovani di età compresa tra 20 e 40 anni.

Che cos'è?

In parole semplici, l'artrosi è una malattia cronica in cui si sviluppano progressivi cambiamenti degenerativi distrofici nell'articolazione a causa della violazione dei processi metabolici. È la patologia articolare più comune, viene diagnosticata nel 6-7% della popolazione. Con l'età, l'incidenza aumenta drasticamente.

Molto spesso, con artrosi, piccole articolazioni del pennello sono coinvolte nel processo patologico (nelle donne 10 volte più spesso rispetto agli uomini), il pollice del piede, le articolazioni intervertebrali della colonna vertebrale toracica e cervicale, nonché le articolazioni del ginocchio e dell'anca. L'artrosi delle articolazioni del ginocchio e dell'anca occupa un luogo leader in termini di gravità delle manifestazioni cliniche e un effetto negativo sulla qualità della vita.

L'artrosi è caratterizzata da un danno completo ai dispositivi articolari e ausiliari:

• condrite - Cambiamenti infiammatori nella cartilagine dell'articolazione;
• Osteite - coinvolgimento nel processo patologico delle strutture ossee del soggetto;
• Sinovite - Infiammazione del guscio interno della capsula articolare;
• Burit - sconfitta delle borse perioseman;
• Infiammazione reattiva dei tessuti molli (muscoli, fibra sottocutanea, apparato legamentoso) situata nella proiezione dell'articolazione coinvolta (infiammazione periarticolare).

La malattia viene rilevata nel 2%delle persone di età inferiore a 45 anni, nel 30%, da 45 a 64 anni e nel 65-85%-eding di 65 anni e più. La massima importanza clinica, a causa del loro impatto negativo sullo standard di vita e della capacità dei pazienti, sono l'artrosi delle articolazioni di grandi e medi degli arti.

Tipi di artrosi

A seconda della causa del processo patologico, l'artrosi primaria, secondaria e idiopatica si distingue all'interno dell'articolazione.

Il primario si sviluppa come malattia indipendente, secondaria, a seguito di una lesione o di infezione e la causa della forma idiopatica non è nota. Oltre alla classificazione della malattia, a seconda della causa del processo patologico, l'artrosi si distingue nel luogo di localizzazione dei cambiamenti distruttivi:

1. La gonartrosi è il tipo più comune di patologia, caratterizzato da danni alle articolazioni del ginocchio. Molto spesso, la gonartrosi viene rilevata nelle persone con peso in eccesso, con malattie metaboliche croniche nel corpo, una debole immunità. L'artrosi del ginocchio progredisce a lungo e porta gradualmente a una perdita completa della funzione motoria.
2. L'artrosi dell'articolazione della spalla è la causa principale dei processi degenerativi in quest'area sono anomalie congenite dello sviluppo dell'articolazione della spalla o carichi eccessivi in questa zona, ad esempio quando si indossa tesori pesanti sulle spalle.
3. L'artrosi della caviglia - Le principali cause dello sviluppo di processi degenerativi nell'articolazione della caviglia sono lesioni, dislocazioni, allungamenti, fratture. In alcuni casi, lo sviluppo del processo patologico può provocare una malattia autoimmune - artrite reumatoide. L'artrosi della caviglia è soggetta a ballerini, donne che indossano tacchi alti, atleti.

4. Unkoarthrosi o artrosi della regione cervicale: le cause sono lesioni al collo, osteocondrosi, obesità, stile di vita inattivo. A rischio, le persone che lavorano al computer sono negli uffici. Oltre al forte dolore al collo, i pazienti hanno pronunciato vertigini, inibizione della coscienza, compromissione della memoria e affaticamento. Questi sintomi sono dovuti alla compressione dell'arteria vertebrale attraverso la quale i nutrienti e l'ossigeno entrano nel cervello.
5. Coksartrosi o artrosi dell'articolazione dell'anca - La causa principale del verificarsi è i cambiamenti correlati all'età nei tessuti dell'articolazione. A rischio, persone di età superiore ai 45 anni.
6. L'osteoartrosi delle dita - si sviluppa per lo stesso motivo della spondilarosi.
7. Polirtrosi - caratterizzata da danni a più articolazioni con processi degenerativi progressivi in essi, mentre legamenti, muscoli e articolazioni tissutali sono coinvolti nel processo patologico.
8. Spondilartrosi - La distruzione distruttiva è soggetta a tessuti della colonna spinale, vale a dire il suo dipartimento lombare. Nel gruppo di rischio di una donna durante il verificarsi della menopausa, poiché la spondilarosi progredisce sullo sfondo di una carenza di ormoni sessuali femminili.

Le cause dell'artrosi

La formazione di artrosi è facilitata da due cause: il carico e l'assenza di una nutrizione completa che fornisce vitamine, minerali per il ripristino dei tessuti. I giunti di ogni persona portano un carico. Gli atleti e i ballerini, con lavoro fisico, il carico in piedi è maggiore, il che significa che le articolazioni ossee si consumano più velocemente e richiedono un'alimentazione di alta qualità. Con uno stile di vita calmo, l'apparato di supporto si consuma più lentamente, ma richiede anche un periodico rinnovamento dei tessuti.

Pertanto, la condizione principale per la distruzione e la deformazione delle articolazioni è la nutrizione inferiore, la mancata disassemblaggio di componenti utili, che spesso si verificano in caso di disturbi metabolici.

Elenchiamo i fattori che contribuiscono all'usura dei composti articolari e dei disturbi metabolici:

• Debolezza muscolare e carico improprio delle articolazioni. L'indebolimento di uno o più muscoli aumenta il carico sull'articolazione e lo distribuisce in modo non uniforme all'interno del composto osseo. Il carico muscolare errato si forma anche per i piedi piatti, la scoliosi, quindi, con queste malattie "innocue" con l'età, i tessuti della cartilagine si consumano, appare l'artrosi.
  

  La probabilità di artrosi aumenta con un forte sforzo fisico.

  Se i carichi giornalieri superano le capacità dei tessuti ossei, si formano microtrauma. Si addensano nei luoghi di lesione, che nel tempo crescono e deformano l'articolazione;

• Disturbi metabolici (malattia gastrointestinale - stagnazione di bile, disbiosi, gastrite, colecistite, pancreatite, malattia metabolica - diabete);
• Cause psicosomatiche - La psicosomatica dell'artrosi conferma che la causa della malattia diventa uno stato emotivo negativo. Lo stress forma spasmo muscolare, lo stress costante interrompe la nutrizione di tutti i tessuti (organi interni, ossa, articolazioni);
• L'eredità (il tipo di metabolismo è ereditato e le sue possibili violazioni, una tendenza alla debolezza muscolare o la formazione errata dell'apparato osseo, a scarsa digestione - che è la base per lo sviluppo dell'artrosi nella vecchiaia).

L'artrosi è una malattia delle articolazioni usurate che hanno perso una significativa approvvigionamento di sostanze minerali e la capacità di contrastare carichi e distruzione. Pertanto, con l'età, aumenta la predisposizione alla malattia. Dopo 70 anni, l'artrosi viene diagnosticata ogni secondo pensionato. Poiché il carico massimo cade sui piedi (una persona si muove: passeggiate, stand, corse, salti), quindi è qui che si formano i primi segni di artrosi.

Il meccanismo di progressione della malattia

Quando appare una qualsiasi delle cause che provocano la malattia dell'articolazione con artrosi, i processi patologici iniziano a svilupparsi in essa. Il meccanismo della loro progressione non è completamente studiato, ma le principali fasi della medicina ufficiale sono note.

Nella fase iniziale, si verificano la struttura del tessuto della cartilagine e i cambiamenti anormali del fluido sinoviale. Tutto ciò procede a causa delle violazioni dei processi metabolici in cui i tessuti congiunti non ricevono i componenti necessari in quantità sufficienti o sono privati di alcuni di essi.

Successivamente, l'elasticità delle fibre di collagene e la flessibilità della cartilagine si perdono, a causa del fatto che, con una mancanza di nutrienti, l'acido ialuronico non ha il tempo di produrre la morbidezza e la flessibilità della composizione strutturale della fibra di collagene. La cartilagine si asciuga gradualmente, diventa fragile e crepe. Il liquido nella capsula sinoviale viene gradualmente impoverito e successivamente scompare completamente.

Sul tessuto della cartilagine, si formano rugosità, neoplasie ossee solide. Allo stesso tempo, si sviluppa la deformazione di altri tessuti articolari, la loro degenerazione patologica, la distrofia e la perdita di attività fisiologica. Per il paziente, questi cambiamenti significano la comparsa di dolore, zoppia e immobilità dell'articolazione.

Sintomi di artrosi

L'artrosi non è caratterizzata da un quadro clinico acuto, i cambiamenti nelle articolazioni sono progressivi, lentamente in crescita, che si manifesta da un graduale aumento dei sintomi:

• Dolore;
• Crunch che sorge periodicamente nell'articolazione interessata;
• deformazione articolare che appare e migliorando man mano che la malattia progredisce;
• rigidità;
• Limitazione della mobilità (riducendo il volume dei movimenti attivi e passivi nell'articolazione interessata)

Il dolore nell'artrosi è stupido transitorio, appare quando si muove, sullo sfondo di un carico intensivo, entro la fine della giornata (può essere così intenso che non consente al paziente di addormentarsi). La natura costante e non colocendente del dolore per l'artrosi è insolita e indica la presenza di infiammazione attiva (osso subcondrale, membrana sinoviale, apparati legamentosi o muscoli periarticolari).

La maggior parte dei pazienti ha notato la presenza dei dolori di partenza così chiamati che si verificano al mattino dopo aver svegliato o dopo un lungo periodo di inazione e passaggio durante l'attività motoria. Molti pazienti definiscono questa condizione come la necessità di "sviluppare un articolazione" o "disperdere".

L'artrosi è caratterizzata dalla rigidità mattutina, che ha una chiara localizzazione ed è breve (non più di 30 minuti), a volte è percepita dai pazienti come una "sensazione di gelatina" nelle articolazioni. Forse una sensazione di inceppamento, rigidità.

Con lo sviluppo della sinovite reattiva, i principali sintomi dell'artrosi si uniscono:

• dolore e aumento locale della temperatura determinati dalla palpazione dell'articolazione interessata;
• natura costante del dolore;
• aumento dell'articolazione in volume, gonfiore dei tessuti molli;
• Riduzione progressiva del volume dei movimenti.

Fase e grado di artrosi

Durante la malattia, la medicina distingue tre fasi che hanno differenze sui segni della malattia, sull'intensità del danno e la localizzazione. Allo stesso tempo, le differenze in tutte e tre le fasi riguardano i tipi di tessuti che subiscono cambiamenti patologici.

1. Il primo grado di sviluppo dell'artrosi delle articolazioni è la fase iniziale della malattia. È caratterizzato da una leggera lesione del tessuto della cartilagine e dalla perdita di funzioni fisiologiche nelle fibre di collagene. Allo stesso tempo, nella prima fase, vengono rilevati piccoli disturbi morfologici del tessuto osseo e cambiamenti strutturali nel fluido sinoviale. La cartilagine dell'articolazione è coperta da crepe, il paziente ha un leggero dolore al luogo di localizzazione della patologia.
2. Il secondo grado è lo sviluppo dell'artrosi con un aumento delle dinamiche. Questa fase è caratterizzata dall'aspetto di dolore stabile, Chroma. Vengono rilevate notevoli cartucce morfologiche e distrofiche della cartilagine, durante la diagnosi, vengono rivelate le crescita ossee. Si formano gli osteofiti: crescita ossea che sono visibili durante un esame visivo del sito di distruzione. Allo stesso tempo, si verificano i processi di cambiamenti degenerativi nella capsula sinoviale, che porta alla sua esaurimento strutturale. La malattia in questa fase può spesso aggravarsi ed essere regolare. Il dolore diventa gradualmente costante.
3. Il terzo grado è la progressione attiva. In questa fase, il fluido sinoviale è quasi completamente assente a causa della sua degenerazione e i tessuti ossei bruschi l'uno sull'altro. La mobilità articolare è quasi completamente assente, il dolore diventa più tangibile. Il tessuto della cartilagine è anche assente a causa di cambiamenti degenerativi e atrofici. Il trattamento del terzo grado di artrosi delle articolazioni è considerato poco pratico.

Oltre a questi tre gradi di sviluppo della patologia, esiste una stadio finale: la distruzione irrevocabile di tutti i tessuti articolari. In questa fase, è impossibile non solo condurre terapia produttiva, ma anche rimuovere la sindrome del dolore.

Il processo infiammatorio di solito inizia con un secondo grado di danno, in rari casi, in assenza di interventi medici - al primo stadio. Successivamente, diventa più difficile fermarlo, e questo può portare a patologie secondarie, lo sviluppo di microflora patogena al luogo di localizzazione della malattia.

Per escludere gravi conseguenze, il trattamento dovrebbe iniziare dal primo grado e l'uso di metodi di terapia intensiva. Nell'ultimo stadio associato alla completa distruzione del tessuto della cartilagine, è consentita una sola metodologia per guidare il paziente dal dolore e l'immobilità dell'articolazione: endopropostetica con sostituzione completa o parziale dei componenti dell'articolazione.

Conseguenze

Le conseguenze del trattamento prematura e dell'artrosi lanciata delle articolazioni sono piene di complicanze come:

• disabilità;
• deformazione senza possibilità di recupero;
• l'aspetto dei vertebrati;
• un'inattività o immobilità dell'articolazione;
• Ridurre la qualità e la norma di vita.

Il corso cronico, oltre a queste complicanze, è accompagnato da un dolore intenso e frequente, la completa distruzione dei componenti strutturali dell'articolazione, il disagio, l'incapacità di svolgere un lavoro fisico e fare sport.

Diagnostica

La diagnosi di artrosi si basa sulla valutazione dei dati anamnestici, manifestazioni caratteristiche della malattia, sui risultati dei metodi di ricerca strumentale. I cambiamenti indicativi in generale e gli esami del sangue biochimici per l'artrosi non sono caratteristici, appaiono solo con lo sviluppo di un processo infiammatorio attivo.

Il principale metodo strumentale per la diagnosi dell'artrosi è la radiografia, in casi diagnosticamente poco chiari, si raccomanda la tomografia di rifiuto calcolata o magnetica.

L'artrosi delle articolazioni del ginocchio e dell'anca occupa un luogo leader in termini di gravità delle manifestazioni cliniche e un effetto negativo sulla qualità della vita.

Metodi diagnostici aggiuntivi:

• Artroscopia atraumatica;
• ecografia (valutazione dello spessore della cartilagine articolare, guscio sinoviale, condizione delle borse articolari, presenza di fluido);
• Scintigrafia (valutazione dello stato del tessuto osseo delle ossa che formano l'articolazione).

Come trattare l'artrosi?

È meglio trattare l'artrosi delle articolazioni in una fase iniziale, il trattamento stesso dovrebbe essere patogenetico e complesso. La sua essenza è quella di rimuovere le cause che contribuiscono allo sviluppo di questa malattia, è anche necessario eliminare i cambiamenti infiammatori e ripristinare le funzioni che sono state perse in precedenza.

Il trattamento dell'artrosi si basa su diversi principi di base:

1. Saturazione dell'articolazione con ossigeno o ossigenoterapia intraarticolare così chiamata.
2. Terapia con farmaci.
3. Blocco intra -messa a fuoco, nonché decompressione di Metaepifiz.
4. Approccio razionale alla nutrizione.
5. Le articolazioni danneggiate devono essere eliminate da un carico eccessivo. Se possibile, durante il trattamento, deve essere generalmente ridotto al minimo.
6. Seguendo il regime ortopedico stabilito.
7. Classi di esercizi di fisioterapia.
8. Il passaggio della fisioterapia, che comprende un magnete ed elettroterapia, un'onda d'urto e una terapia laser.
9. Trattamento al sanatorio. Per fare ciò, è necessario una volta all'anno, su raccomandazione di un medico, subisce un trattamento del corso in resort specializzati.

Preparazioni per il trattamento dell'artrosi

Il trattamento farmacologico viene effettuato nella fase di esacerbazione dell'artrosi, selezionata da uno specialista. L'auto-media è inaccettabile a causa di possibili effetti collaterali (ad esempio, gli effetti negativi dei farmaci antinfiammatori non steroidei sulla mucosa gastrica).

La terapia include lo scopo di tali farmaci:

1. Farmaci anti -infiammatori. Iniziare la terapia dell'artrosi è completa, puoi rallentare il corso della malattia e migliorare in gran parte la qualità della vita. Vale la pena abitare in modo più dettagliato in alcuni punti di trattamento. In particolare, la terapia con i farmaci include nella fase iniziale: questa è la rimozione del dolore, nonché l'eliminazione dei processi infiammatori che si verificano nelle articolazioni. Per questo, tutti i medici usano farmaci anti -infiammatori non sterici. I medici esperti non raccomandano il loro uso orale, poiché questi farmaci irritano in gran parte le pareti dello stomaco. Pertanto, a seconda del farmaco scelto, viene utilizzata la somministrazione endovenosa o intramuscolare. A volte come mezzi ausiliari, i FANS vengono utilizzati sotto forma di unguenti, ma il loro assorbimento è estremamente basso, quindi non è possibile ottenere un effetto significativo.
2. Corticosteroidi ormonali. Quando l'artrosi è nella fase di esacerbazione, sono consigliabili corticosteroidi ormonali. Sono inseriti nell'articolazione. Esternamente, puoi usare una patch, unguento o una tintura speciali, che sono realizzati sulla base della combustione del pepe.
3. I condroprotettori volti a ripristinare la cartilagine e migliorare la composizione di alta qualità del fluido sinoviale non saranno superflui. Il corso dura un periodo piuttosto lungo fino al momento fino a quando non si verifica il miglioramento. Tuttavia, se l'effetto previsto non appare per oltre mezzo anno, i farmaci dovrebbero essere annullati. Anche intra -Fast, insieme ai condroprotettori, è consigliabile utilizzare farmaci realizzati sulla base dell'acido ialuronico. Contribuiscono alla formazione di una membrana cellulare responsabile della formazione di una cartilagine dell'articolazione.

Trattamento fisioterapico

Per fermare il dolore, ridurre l'infiammazione, il miglioramento della microcircolazione ed eliminare i crampi muscolari del paziente con artrosi, è diretto alla fisioterapia:

• Nella fase di esacerbazione. Prescrivere terapia laser, magnetoterapia e irradiazione ultravioletta,
• Nella fase di remissione. Sono mostrate elettroforesi e fonoforesi.

Inoltre, vengono utilizzate procedure termiche, solfuro, radon e bagni di mare. Per rafforzare i muscoli, viene effettuata la stimolazione elettrica. Un massaggio delicato può essere utilizzato anche nella fase di remissione.

Trattamento chirurgico

Con l'inefficacia di questi metodi di esposizione, in presenza di complicanze, ricorrono al trattamento chirurgico dell'artrosi:

1. Decompressione di metapifiz e blocchi intraossei prolungati (diminuzione della pressione intraosseo nell'area interessata);
2. Osteotomia correttiva;
3. Actoprophetics delle articolazioni.

Nelle prime fasi della malattia, viene utilizzato il dibattito meccanico, laser o freddo (levigando la superficie della cartilagine danneggiata, la rimozione di aree non vitali). Questo metodo interrompe efficacemente la sindrome del dolore, ma ha un effetto temporaneo-2-3 anni.

Rimedi popolari

La maggior parte delle persone nel nostro tempo non vuole prendere pillole o fare iniezioni. Pertanto, si stanno chiedendo: come curare l'artrosi con l'aiuto dei rimedi popolari? Per la maggior parte, tali fondi mirano ad aumentare il tono del corpo, migliorare la circolazione sanguigna, alleviare il dolore e aumentare l'immunità.

Per il trattamento di questa malattia, vengono utilizzate tali ricette di medicina tradizionale:

1. La soluzione di uova viene preparata dal tuorlo di uova fresco, che viene miscelato con aceto di trementina e sidro di mele in un rapporto di 1: 1: 1. Il liquido deve essere miscelato accuratamente e grattugiarlo con l'articolazione interessata per tutta la notte. Quindi devi avvolgere tutto con una sciarpa di lana. Si consiglia di eseguire sfregamento per 1 mese 2-3 volte a settimana.
2. La farmacia viene acquistata dalla radice di Eleasil. Di norma, affronta pacchetti di 50 g. Per la preparazione della tintura, ci vorrà mezzo pacchetto di radici vegetali e 150 ml di vodka di alta qualità. Gli ingredienti vengono miscelati, collocati in una bottiglia scura e insistiti per 12 giorni. Le sfregamenti vengono eseguite prima di coricarsi e, se possibile, al mattino.

3. L'uso di farina d'avena bollita fornisce anche buoni risultati. Prendi tre o quattro cucchiai di farina d'avena, versare acqua bollente e cuocere a fuoco basso per 5-7 minuti. La quantità di acqua utilizzata dovrebbe garantire la ricezione di porridge spesso, che dovrebbe essere raffreddato e utilizzato come impacco di notte. Usa solo scaglie bollite di recente. Il porridge di ieri per l'impatto non è adatto.
4. Le foglie di betulla, le ortiche e l'infiorescenza della calendula sono prese in parti uguali. Di conseguenza, è necessario ottenere due cucchiai. Piegiamo la raccolta tritata risultante in un thermos, versiamo un litro di acqua bollente e la lasciamo durante la notte. A partire dal prossimo mattina, è necessario prendere mezzo bicchiere di decotto da quattro a cinque volte al giorno. Il corso di prendere questa ricetta è da due a tre mesi.

Anche le tinture di foglie di baia, rafano, aglio e segale sono considerate efficaci. Il trattamento dell'artrosi con i rimedi popolari sarà il più efficace se lo combini con il trattamento con i farmaci.

Mangiare per l'artrosi

I principi di base della nutrizione per l'artrosi sono ridotti ai seguenti punti:

1. Non mangiare cibo pesante per la notte per non causare un attacco di artrosi.
2. Mangia frazionalmente.
3. Monitorare costantemente il peso, al fine di evitare l'aumento del peso corporeo, Ciò significa carico aggiuntivo su giunti doloranti.
4. Quando non c'è esacerbazione della malattia, fare escursioni dopo aver mangiato.
5. Il menu deve essere bilanciato, compilato con il medico curante.

Non ci sono assolutamente lamentele sui piatti di pesce: possono essere usati abbastanza, ovviamente, in quantità ragionevoli. 

1. Non dimenticare l'assunzione regolare di vitamine con il cibo. Per i pazienti con artrosi, le vitamine B sono particolarmente rilevanti
2. Un ruolo importante nel trattamento dell'artrosi è assegnato all'uomo freddo. Tale cibo sarà un vero magazzino di tracce di elementi per articolazioni doloranti. Il componente più importante al freddo è un collagene di origine naturale.
3. La vitamina B aiuterà la produzione di emoglobina. Può essere "ottenuto" mangiando banane, noci, cavoli e patate. Vale la pena lasciarsi trasportare con vegetazione e legumi. Diventeranno una fonte di acido folico. Saranno utili il fegato, i funghi, i prodotti lattiero -caseari e le uova. Sono ricchi di riboflavina.

Osservando il regime di trattamento prescritto dal medico, si può raggiungere che la malattia si ritiri e i tessuti danneggiati inizieranno a riprendersi.

Prevenzione

La prevenzione dell'artrosi inizia con una corretta alimentazione. È necessario cercare di ridurre il consumo di sale, nonché cibo che può interrompere il metabolismo. Questi includono legumi, carne grassa, alcol. La dieta comprende cavoli, verdure e pesce.

Per la prevenzione dell'artrosi, è necessario frequentare le lezioni di educazione fisica, fare calde. Se possibile, è meglio passare a piedi diversi chilometri. È anche importante monitorare il peso e prevenire l'aumento di peso, poiché ciò darà un carico aggiuntivo su giunti infiammati. Non è consigliabile prendere pillole per perdere peso, poiché possono interrompere il metabolismo nel corpo.

Previsione

La previsione per la vita è favorevole. La favorevolezza delle previsioni sociali e di lavoro dipende dalla tempestività della diagnosi e dall'inizio del trattamento, viene ridotta quando si stringe la risoluzione della questione del trattamento chirurgico della malattia, se necessario.